Calcolosi renale e ureterale, nuove linee guida Nice. Ecco le novità

Appena rilasciate dal Nice (National institute of health and care excellence), le nuove linee guida (Lg) sulla valutazione e la gestione dei calcoli del rene e dell’uretere si contraddistinguono per la loro sintesi e chiarezza espositiva. Come esplicitato nell’introduzione, infatti, il documento è rivolto non solo ai professionisti della salute ma anche ai pazienti e ai loro familiari e caregiver. Inoltre, le raccomandazioni rispecchiano la nota filosofia dell’istituto britannico, che punta ad assicurare al sistema sanitario nazionale (Nhs, National health institute) l’adozione esclusiva di trattamenti di provata sicurezza ed efficacia, dopo un severo vaglio del rapporto costo/beneficio. Le Lg seguono un diagramma di flusso molto semplice e logico, soffermandosi con raccomandazioni essenziali su ogni aspetto. Il punto di partenza è, ovviamente, la presentazione di un paziente con sospetta calcolosi renale o ureterale. Il primo step è costituito dalla diagnostica per immagini: secondo il Nice occorre offrire con urgenza (entro 24 ore dalla manifestazione dei sintomi) una Tc a bassa dose senza mdc negli adulti con sospetta colica renale. In caso di donne gravide, bambini o ragazzi è opportuno invece eseguire un’ecografia. Solo negli ultimi due casi, qualora persistesse incertezza diagnostica, si può considerare una Tc a bassa dose senza mdc. Il passaggio successivo è costituito dalla gestione del dolore. La prima linea di trattamento deve essere costituita – sia negli adulti sia nei soggetti in età pediatrica – dai Fans, tramite qualsiasi via di somministrazione. Se i Fans sono controindicati o insufficienti a dare sollievo dal dolore, occorre offrire paracetamolo per via ev. Qualora sia i Fans sia il paracetamolo fossero controindicati o non sufficientemente efficaci, si può considerare la somministrazione di farmaci oppiacei, mentre in caso di sospetta colica renale non vanno mai somministrati antispastici. Una volta verificata l’esistenza di un calcolo, la flow-chart si amplia in tre bracci principali, diversamente articolati.

1. Una terapia espulsiva medica mediante somministrazione di alfa-bloccanti può essere considerata a qualsiasi età in caso di calcoli ureterali distali di dimensioni inferiori a 10 mm.
2. In caso di calcoli renali asintomatici a tutte le età si può considerare una vigile attesa se il calcolo è inferiore a 5 mm oppure se è superiore a 5 mm e il paziente dopo counseling acconsente a questa strategia.
3. Più complessa la sezione riservata al trattamento chirurgico (inclusa la litotripsia a onde d’urto [Swl]).

Per quanto riguarda i calcoli renali queste sono le opzioni:

A) calcoli inferiori a 10 mm:
I) nell’adulto (da 16 anni in su) offrire la Swl e considerare l’ureteroscopia (Urs) solo in caso di controindicazioni alla Swl o se un                 precedente trattamento Swl ha fallito oppure se la Swl non è indicata per ragioni anatomiche. La nefrolitotomia percutanea                  (Pcnl), infine, va considerata se Swl e Urs hanno fallito o non rappresentano un’opzione;
II) nei soggetti sotto i 16 anni in prima linea vi sono Urs o Swl mentre la Pcnl va usata nei casidi fallimento delle precedenti strategie o per ragioni anatomiche.

B) calcoli da 10 a 20 mm:
I) nell’adulto vanno preferiti Urs o Swl, e la Pcnl solo se le precedenti hanno fallito;
II) in età pediatrica, a seconda del giudizio clinico, si può ricorrere a ognuna delle tre strategie.

C) Calcoli renali superiori a 20 mm e a stampo:
I) nell’adulto va offerta la Pcnl e, se questa non è un’opzione, l’Urs;
II) nel bambino e nell’adolescente si possono usare tutte e tre le strategie.

Passando ai calcoli ureterali:

A) nel caso di formazioni inferiori a 10 mm:
I) nell’adulto va offerta la Swl mentre l’Urs va riservata ai casi in cui la Swl sia controindicata, abbia fallito o non permetta il trattamento.
II) sotto i 16 anni: si possono considerare Urs o Swl.

B) per calcoli ureterali da 10 a 20 mm:
I) nell’adulto va considerata in primis l’Urs, mentre vanno preferite la Swl e la Pcnl rispettivamente se le condizioni locali permettono una clearance entro 4 settimane e nel caso di formazioni prossimali qualora l’Urs abbia fallito.
II) in pediatria si possono usare sia l’Urs sia la Swl.

Sempre in questa sezione sono offerte alcune specificazioni. Lo stenting prima della Swl non va mai considerata negli adulti ma solo in età pediatrica in caso di calcolosi a stampo. L’esecuzione della Swl negli adulti con calcoli renali o ureterali deve essere condotta entro 48 ore dalla diagnosi o dalla riammissione ospedaliera se il dolore è costante e non tollerato oppure il calcolo non ha probabilità di essere espulso. La terapia medica espulsiva può essere aggiunta alla Swl negli adulti con calcoli ureterali inferiori a 10 mm per favorirne l’espulsione. Non deve essere offerto di routine uno stenting post-trattamento negli adulti sottoposti a Urs per calcoli ureterali inferiori a 20 mm. Si consiglia l’analisi della composizione dei calcoli espulsi e la misurazione del calcio sierico negli adulti con calcoli renali e ureterali. L’ultima sezione riguarda la prevenzione delle recidive. Questa si basa su con sigli dietetici e sugli stili di vita (bere da 2,5 a 3 litri di acqua al giorno [1-2 nel bambino], aggiungere succo di limone fresco, evitare bevande addizionate di anidride carbonica, non assumere più di 6 g di sale al giorno [da 2 a 6 in età pediatrica], mantenere un normale intake calcico tra 700 e 1.200 mg [da 250 a 1.000 nel bambino]). Infine, sono citati due farmaci: il potassio citrato – nei casi di soggetti con recidiva di calcoli costituiti prevalentemente (più del 50%) di ossalato di calcio – e i diuretici tiazidici, per gli adulti con recidive di formazioni per più del 50% di ossalato di calcio e con ipercalciuria, dopo restrizione dell’intake di sodio a livelli non superiori a 6 g al giorno.

11 Gen 2019   Arturo Zenorini

Fonte: DOCTOR 33